Butlleta d'inscripció
DADES PERSONALS
Nom ...................................................... Cognoms .................................................................................................
N.IF. .................................................... Data naixement .........................................................................................
Adreça ......................................................................................................................................................................
Població ............................................... C.P. ................. Comarca .............................................................
Telèfons ........................................................................ Adreça electrònica ...........................................................
DADES ACADÈMIQUES
Titulació ...................................................................................................................................................................
Universitat ...................................................................... Any llicenciatura ................................................
DADES PROFESSIONALS
Professional lliberal .................................................................................................................................................
Empresa/Institució ...................................................................................................................................................
DADES BANCÀRIES
Titular ......................................................................................................................................................................
Banc/Caixa ..............................................................................................................................................................
| Entitat | Oficina | D.C. | Número de compte |
Adreça agència .............................................................. Població ............................................... C.P. ...................
Data i signatura...........................................................................................................................................
En compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal us informen que, llevat que ens indiqueu el contrari, les vostres dades podran ser cedides a entitats o institucions amb les quals aquesta Associació col·labora, per fer-vos arribar informació del vostre interès. Així mateix, si no desitgeu rebre aquest informació marqueu la casella corresponent.
| Si | No |